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| 平成１３年分の所得税の確定申告書Ａ 第２表 |
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○所得から差し引かれる金額に関する事項 |
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| 住所 |
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⑥ |
社会保険種類 |
支払保険料 |
⑦ |
掛金の種類 |
支払掛金 |
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社 |
源泉より |
200,000 |
小規模共済 |
0 |
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| フリガナ |
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会 |
国保税 |
0 |
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| 氏名 |
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保 |
国民年金 |
0 |
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険 |
介護保険 |
0 |
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| 電話 |
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農業・他 |
0 |
社会保険の計 |
200,000 |
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⑧ |
一般の保険料の計 |
⑨ |
長期保険料の計 |
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| ○所得の内訳（源泉徴収税額） |
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生 |
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100,001 |
損 |
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0 |
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| 種類 |
種目・場所 |
収入金額 |
源泉徴収税額 |
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命 |
個人年金保険料の計 |
害 |
短期保険料の計 |
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| 給与 |
|
5,000,000 |
163,700 |
|
保 |
|
120,000 |
保 |
|
6,000 |
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| 給与 |
|
0 |
0 |
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⑩ |
老年者控除 |
寡婦控除 |
|
勤労学生控除 |
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| 給与 |
|
0 |
0 |
|
|
0 |
350,000 |
|
0 |
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| 給与 |
|
0 |
0 |
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⑪ |
障害者控除 |
特別障害 |
|
0 |
0 |
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| 年金 |
|
0 |
0 |
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|
氏名 |
普通障害 |
|
0 |
0 |
|
| 年金 |
|
0 |
0 |
|
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|
| 年金 |
|
0 |
0 |
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⑫ |
配偶者氏名 |
生年月日 |
|
配偶者控除 |
0 |
|
| 年金 |
|
0 |
0 |
|
配 |
|
|
|
配偶者特別 |
0 |
|
| 雑 |
|
0 |
0 |
|
偶 |
氏名 |
続柄 |
生年月日 |
控除額 |
|
| 配当 |
|
0 |
0 |
|
者 |
|
同居老親 |
|
0 |
|
|
| |
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|
・ |
|
老人扶養 |
|
0 |
|
|
| |
|
|
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|
扶 |
|
普通扶養 |
|
1 |
380,000 |
|
| |
|
|
|
|
養 |
|
特定扶養 |
|
0 |
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|
30 源泉徴収税額の合計額 |
163,700 |
|
|
|
同居特障 |
|
0 |
0 |
|
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| ○雑所得（公的年金等以外）・配当所得・ |
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|
| 一時所得に関する事項 |
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| 種類 |
種目・場所 |
収入金額 |
必要経費等 |
|
⑭扶養控除の合計額 |
380,000 |
|
| 雑 |
|
0 |
0 |
|
|
| 配当 |
|
0 |
0 |
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⑰ |
損害の原因 |
損害年月日 |
|
損害を受けた資産 |
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| 一時 |
|
1,000,000 |
0 |
|
雑 |
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|
損 |
損害金額 |
保険金の補填 |
|
うち災害関連支出 |
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|
|
0 |
0 |
|
0 |
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|
| ○特例適用条文等 |
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⑱ |
支払医療費 |
|
|
保険金などで補填 |
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|
医 |
0 |
|
|
0 |
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|
| ○住民税に関する事項 |
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⑲ |
寄付先 |
|
寄付金 |
0 |
|
| 配当に関する住民税の特例 |
|
0 |
|
寄 |
|
|
うち、県等や |
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|
| 非居住者の特例 |
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|
付 |
|
|
共同募金日赤 |
0 |
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